کد خبر: 616

غدد لنفادنوپاتی محیطی

گره های لنفاوی محیطی ، واقع در عمق بافت زیرپوستی ، آنتی ژن ها را از مایع خارج سلول پاک می کند. به طور کلی ، یک گره لنفاوی با اندازه طبیعی کمتر از یک سانتی متر قطر دارد....

غدد لنفادنوپاتی محیطی: رویکرد و ابزار های تشخیصی

معرفی: بدن انسان حدود 600 غدد لنفاوی دارد.  طحال، لوزه ها، آدنوئید ها و وصله های پی یر بخشی از بافت لنفاوی هستند و نقش آنها پاک سازی آنتی ژن ها از مایع خارج سلول است. غدد لنفاوی محیطی به آن دسته از گره ها گفته می شود که در اعماق بافت زیرپوستی قرار دارند و در صورت انجام هرگونه فرآیند، می توان آنها را لمس کرد. لنفادنوپاتی (LAP) اصطلاحی برای توصیف شرایطی است که در آن غدد لنفاوی از نظر اندازه، قوام و تعداد غیرطبیعی می شوند.     

غدد لنفادنوپاتی محیطی

قطر یک غدد لنفاوی با اندازه طبیعی معمولاً کمتر از یک سانتی متر است. البته استثنا هایی در گره های لنفاوی در مناطق مختلف وجود دارد و در سنین مختلف اندازه های مختلف دارند. به عنوان مثال، برخی از نویسندگان پیشنهاد کرده اند که اندازه گره های لنفاوی مغبنی تا 1.5 سانتی متر باید طبیعی در نظر گرفته شود، در حالی که دامنه طبیعی برای گره های اپیتروخلئار تا 0.5 سانتی متر است.  به طور کلی، گره های لنفاوی طبیعی در کودکان (2 تا 10 سال) بزرگتر هستند، اگر اندازه آنها بیش از 2 سانتی متر باشد نشان دهنده بدخیمی (یعنی لنفوم) یا بیماری گرانولوماتوز (مانند سل یا بیماری خراش گربه) است.

همچنین ببینید:

خانم هایی که کم کاری تیروئید دارند تماشا کنند!

برای در نظر گرفتن انواع اختلالات، که ممکن است سرنخی برای اختلال اساسی باشد، مهم است که یک تاریخچه دقیق را در نظر بگیرید. این ممکن است یک عفونت معمولاً محدود به خود در بزرگسالان جوان یا بدخیمی در بیماران مسن باشد. بر اساس مناطق مختلف جغرافیایی، علت متفاوت است. به عنوان مثال، سل شایع ترین علت LAP دهانه رحم در مناطق بومی مانند آفریقا است.  با این حال، در تعداد زیادی از مطالعات، شایع ترین علل خوش خیم تغییرات واکنش غیر اختصاصی در غدد لنفاوی است. 

علی رغم شیوع کم بدخیمی در بین بیماران مبتلا به LAP، همچنان مسئله اصلی بیماران و پزشکان باقی مانده است. مطالعات نشان داده است که شیوع آن در بیماران عمومی با LAP غیرقابل توضیح در عمل عمومی کمتر از یک درصد است.

چندین جنبه در تشخیص LAP باید در نظر گرفته شود. در بیشتر موارد، تحقیقات بیشتر مورد نیاز نیست زیرا علت در ارزیابی اولیه (مانند عفونت) واضح است. در شرایط غیر قابل توضیح، آزمایشات آزمایشگاهی، مطالعات تصویر برداری و نمونه برداری از بافت توصیه می شود. تصویر برداری می تواند اندازه و توزیع گره را با دقت بیشتری نسبت به معاینه بدنی تشخیص دهد. سونوگرافی یک روش غیرتهاجمی برای ارزیابی غدد لنفاوی در مناطق سطحی مانند گردن است. توموگرافی کامپیوتری (CT) برای تعیین LAP در قفسه سینه یا حفره شکم مفید است.  تشخیص بافت توسط بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف یا بیوپسی برشی، ارزیابی استاندارد طلا برای LAP است. 

در چندین مقاله در مورد روش مناسب برای تشخیص و مدیریت LAP بحث کرده اند. در این مقاله، ما جنبه های مختلف LAP محیطی را مورد بحث قرار می دهیم و نحوه برخورد یک پزشک را توصیف می کنیم. به منظور بررسی جامع جنبه های مختلف LAP محیطی، ما جستجوی و بررسی جامع ادبیات را از طریق پایگاه های الکترونیکی از جمله PubMed ،Elsevier ،Scholar Google ،IranMedex و پایگاه اطلاعات علمی (SID) با استفاده از "لنفادنوپاتی محیطی" انجام دادیم.

همه گیرشناسی: در مناطق گرمسیری، سل یکی از دلایل اصلی خوش خیم LAP در بزرگسالان و کودکان است. در بیماران مبتلا به سل، ارزیابی ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) توصیه می شود زیرا باعث افزایش ابتلا به سل خارج ریوی به بیش از 50 درصد می شود.  مونونوکلئوز عفونی بر بیماران در هر سنی تأثیر می گذارد. با این حال، این بیماری قبل از بلوغ بیشتر است. تقریباً بیش از 90٪ بزرگسالان در سراسر جهان از نظر مثبت بودن این بیماری ویروسی مثبت هستند، اگرچه فقط 25-30٪ از آنها از نظر بالینی بیمار شده اند.

در عمل عمومی، کمتر از یک درصد از بیماران مبتلا به LAP به بیماری بدخیم مبتلا هستند، اغلب به دلیل سرطان خون در کودکان کوچکتر و بیماری هوچکین در بزرگسالان است.  گزارش شده است که شیوع بدخیمی در بیماران زیر 40 سال 0.4٪ و در افراد بالای 40 سال 4٪ در بخش مراقبت های اولیه 4٪ است.  شیوع در مراکز مراجعه به 17٪ و در بیماران بسیار مشکوک به 40-60٪ افزایش می یابد. به هر حال، محل LAP احتمال بدخیمی را تغییر می دهد.

بیماری هوچکین قبل از 10 سالگی نادر است و تسلط کمی در مردان وجود دارد، به ویژه در کودکی. عفونت ویروس Epstein-Barr همراه با نقص ایمنی یک عامل خطر برای افزایش بیماری هوچکین است، به ویژه در کشور های کمتر توسعه یافته و شرایط اقتصادی-اجتماعی پایین. لنفوم غیر هوچکین، چهارمین بدخیمی شایع در سراسر جهان در مردان با فراوانی 6.1٪، دلیل دیگر است.

تاریخ گرفتن: گرفتن شرح حال کامل از بیمار برای تعیین علت LAP ضروری است. سن، زمان ارائه، مدت زمان علائم، بیماری های زمینه ای و شرایطی که LAP در آنها تشخیص داده شده از ارزش بالایی برخوردار است. علاوه بر این، سابقه قرار گرفتن در معرض حیوانات، بلعیدن برخی دارو ها و غذا ها، رفتار های پرخطر و سابقه عفونت مکرر و نقص ایمنی می تواند به تشخیص کمک کند.

سابقه مواجهه محیطی با دخانیات، الکل و اشعه ماورا بنفش، سو susp ظن کارسینومای متاستاتیک اندام های داخلی، سر و گردن و همچنین بدخیمی های پوست را افزایش می دهد. بیماران مبتلا به نقص ایمنی، مانند مبتلایان به ایدز، علل مختلف افتراقی LAP و بدخیمی هایی مانند سارکوم کاپوسی دارند. با این حال، لنفوم غیر هوچکین همیشه باید مورد توجه قرار گیرد. 

سابقه خانوادگی اختلالات بدخیم ممکن است سو susp ظن پزشک را نسبت به علل متمایز LAP مانند کارسینومای پستان، ملانوم و سندرم nevus دیسپلاستیک افزایش دهد. 

همچنین، اگر LAP کمتر از دو هفته یا بیش از یک سال طول بکشد بدون افزایش اندازه، احتمال بدخیمی بسیار کم است. 

علائم و نشانه های مرتبط: مسافرت اخیر به یک منطقه بومی یا قرار گرفتن در معرض یک بیمار آلوده به سل همراه با غدد لنفاوی بدون درد، به تدریج پیشرونده، منفرد یا مات می تواند درگیری سل مایکوباکتریوم را نشان دهد. همزیستی LAP و علائمی مانند آرترولژی، ضعف عضلانی، بثورات غیرمعمول و کم خونی ممکن است تشخیص بیماری های خود ایمنی از جمله آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک و درماتومیوزیت را هدایت کند. از طرف دیگر، هر زمان که درماتومیوزیت تشخیص داده شود، باید بدخیمی زمینه ای منتفی شود.

تب قابل توجه، تعریق شبانه و کاهش وزن غیرقابل توجیه (بیش از 10٪ در کمتر از 6 ماه) "علائم B" اختلالات لنفاوی-پرولیفراتیو هستند، اما ممکن است در سل یا بیماری های عروقی کلاژن نیز دیده شوند. 

پتشیا و پورپورا همراه با LAP و اسپلنومگالی ممکن است در لوسمی های حاد تشخیص داده شود. ممکن است به دنبال مصرف الکل، در گره های درگیر با بیماری هوچکین درد ایجاد شود. خارش عمومی یک علائم نگران کننده است زیرا در 30٪ بیماران مبتلا به بیماری هوچکین  و 10٪ بیماران مبتلا به لنفوم غیر هوچکین بروز می کند. 

معاینه ی جسمی: تمام بیماران مبتلا به LAP باید تحت معاینه کامل و منظمی از نظر جسمی قرار بگیرند. هر گره لنفاوی قابل لمس باید از نظر محل، اندازه، قوام، تثبیت و حساسیت آن ارزیابی شود.

محل: تعیین محلی بودن یا تعمیم LAP دامنه دیفرانسیل را باریک می کند. گره بزرگ شده در یک منطقه غنی از لنفاوی بیشتر یک بیماری محلی را نشان می دهد. وجود رگه های لنفاژیتی قرمز (لنفانژیت) ممکن است در یک عفونت موضعی تشخیص داده شود.

گره هایی که با بدخیمی در ارتباط هستند تمایل دارند چندین گروه از گره ها را درگیر کنند. 

LAP در ناحیه فوق کلاویکولار بیشترین خطر بدخیمی را دارد. این خطر در بیماران بیش از 40 سال 90٪ و در افراد زیر 40 سال 25٪ است. گره ویرچو، در ناحیه سوپراکلویکولار سمت چپ، بدخیمی های داخل شکمی را نشان می دهد (به عنوان مثال، کارسینوم معده)، در حالی که در سمت راست، بدخیمی های داخل توراسی را نشان می دهد.

اندازه: پیشنهاد می شود که گره های سوپراکلایوکولار، ایلیاک و پوپلایتال قابل لمس، اپی تروکلئار بزرگتر از 0.5 سانتی متر و گره های اینگوینال بزرگتر از 1.5 سانتی متر غیر طبیعی هستند. گره های مناطق دیگر اگر قطر آنها از یک سانتی متر بیشتر شود غیر طبیعی در نظر گرفته می شوند.  با این حال، اندازه گره یکنواختی وجود ندارد که قطر بیشتر بتواند سو susp ظن به علت نئوپلاستیک را ایجاد کند.

همچنین ببینید:

تیروئید هاشیموتو چیست؟

درد و حساسیت: درد و حساسیت روی گره لنفاوی یک یافته غیر اختصاصی است. این معمولاً به دلیل عفونت است. در بعضی موارد، درد ناشی از خونریزی در مرکز نکروزان گره نئوپلاستیک، تحریک ایمونولوژیک گیرنده های درد یا گسترش سریع تومور است.

ثبات: التهاب حاد با نفوذ در گره ممکن است باعث ایجاد ثبات بیشتری در آن شود، همراه با حساسیت همزمان به دلیل کشش روی کپسول. التهاب مزمن همچنین منجر به تغییرات فیبروتیک می شود و باعث لخته شدن گره می شود. گره های سخت و بی درد معمولاً نشانه هایی از سرطان متاستاتیک یا بیماری گرانولوماتوز هستند. گره های سفت و لاستیکی می توانند لنفوم را نشان دهند. گره های لنفاوی مات شده هنگامی توصیف می شوند که گروهی از گره ها به هم می پیوندند. آنها می توانند به دلیل اختلالات خوش خیم (عفونت مایکوباکتریایی و سارکوئیدوز) یا بدخیمی (لنفوم و کارسینوم متاستاتیک) باشند.

تحرک: LAP های ناشی از عفونت ها و بیماری های عروقی کلاژن معمولاً به صورت آزادانه در منطقه زیر جلدی قابل جابجایی هستند. گره های متحرک لاستیکی با لنفوم مرتبط هستند. گره هایی که با بدخیمی همراه هستند اغلب روی پوست یا بافت های اطراف ثابت می شوند.

ارگانومگالی (به ویژه اسپلنومگالی) بعضی اوقات با LAP همراه است، مانند مونونوکلئوز عفونی، لنفوم حاد، بیماری هوچکین، لنفوم غیر هوچکین و سارکوئیدوز.

پوست همچنین باید از نظر ضایعات غیرمعمول که بدخیمی مانند ملانوم را نشان می دهد و ضایعات آسیب زا که به طور بالقوه می توانند محلی برای تلقیح میکروب های میکروبی باشند، مورد بررسی قرار گیرد.

طبقه بندی و علت شناسی: هفتاد و پنج درصد از کل LAP ها موضعی هستند و بیش از 50٪ در ناحیه سر و گردن شناسایی می شوند. آنها اغلب به دلیل آسیب شناسی خاصی در ناحیه تخلیه لنفاوی ایجاد می شوند که بدون ارزیابی اضافی قابل تشخیص است. 25 درصد LAP ها تعمیم یافته است و اغلب نشانه یک بیماری زمینه ای قابل توجه است.  انواع مختلفی از علل که هم می تواند به دامان موضعی یا کلی منجر شود وجود دارد.

آدنوپاتی موضعی: غدد لنفاوی گردنی بیشتر از سایر مناطق لنفاوی درگیر می شوند. آنها همچنین دامنه وسیعی از تشخیص افتراقی را دارند و این باعث می شود که این رویکرد از اهمیت بیشتری برخوردار شود. عفونت باکتریایی یا ویروسی صورت، نازوفارنکس یا حنجره شایع ترین علت LAP دهانه رحم است. LAP تعمیم یافته ناشی از ویروس هایی مانند ویروس Ebstein-Barr و سیتومگالوویروس، ممکن است همراه با لنفادنیت حاد گردنی رحم دو طرفه باشد. لنفادنیت حاد پیوژنیک، معمولاً به دلیل عفونت پوستی توسط استافیلوکوکوس اورئوس یا فارنژیت توسط استرپتوکوک های گروه A، در کودکان بیشتر دیده می شود. سل در 60٪ تا 90٪ موارد گره لنفاوی گردنی را نیز درگیر می کند. آنها سفت و غیر حساس هستند و به عنوان سل غیرمعمول شناخته می شوند. بیماری خراش گربه، همچنین به عنوان لنفادنیت منطقه تحت حاد شناخته می شود، توسط Bartonella henselae، باکتری گرم منفی ایجاد می شود. LAP در بیش از 80٪ این بیماران دیده می شود. بیماری هوچکین، لنفوم غیر هوچکین و سرطان سلول سنگفرشی سر و گردن و سرطان متاستاتیک از بدخیمی های رایج در ناحیه گردن رحم هستند. سرطان پاپیلاری و فولیکولی تیروئید و کارسینومای نازوفارنکس نیز می تواند در غدد لنفاوی گردن رحم نقش داشته و متاستاز کند. LAP بالینی دهانه رحم در 15-30٪ موارد سرطان تیروئید پاپیلاری یافت شده است. 

LAP های سوپراکلاویکولار، همراه با بدخیمی در همه سنین، همیشه باید حتی در کودکان بررسی شوند. گره های لنفاوی سوپراکلایوکولار سمت راست، مدیاسینوم، ریه ها و مری را تخلیه می کنند، در حالی که گره های سمت چپ دستگاه گوارش و دستگاه ادراری تناسلی را تخلیه می کنند، که می تواند با بدخیمی این اندام ها درگیر شود. بیماری هوچکین، لنفوم غیر هوچکین، سرطان پستان، مایکوباکتریوم و عفونت های قارچی نیز می توانند غدد لنفاوی این منطقه را درگیر کنند. 

LAP زیر بغل معمولاً غیر اختصاصی یا واکنشی است. غدد لنفاوی زیر بغل و مرکزی ممکن است به دلیل متاستاز سرطان پستان حتی قبل از تشخیص ضایعه اصلی قابل لمس باشد. بیماری هوچکین و لنفوم غیر هوچکین به ندرت فقط در گره های کمکی دیده می شوند. بیماری خراش گربه نیز یکی از علل شایع LAP زیر بغل است. 

LAP واکنش اینگوینال واکنشی خوش خیم در بیمارانی دیده می شود که با پای برهنه در فضای باز قدم می زنند. LAP موضعی معمولاً به دلیل عفونت ایجاد می شود و به دلیل بیماری های منتقله از راه جنسی (ویروس هرپس سیمپلکس، عفونت گونوکوکی، سفلیس، شانکروئید، گرانولومای اینگویناله و لنفوگرانولوم ونیروم) است. بدخیمی به ندرت خود را فقط در غدد لنفاوی مغبنی نشان می دهد. گاهی اوقات، بیماری هوچکین، لنفوم غیر هوچکین، ملانوم و کارسینوم سلول سنگفرشی آلت تناسلی، ولو و مقعد می تواند غدد لنفاوی این منطقه را درگیر کند. 

آدنوپاتی عمومی: علت آدنوپاتی عمومی ممکن است گاهی با LAP موضعی همخوانی داشته باشد و تقریباً همیشه یک بیماری زمینه ای را نشان می دهد. برخی از دلایل مهم و مشترک به شرح زیر است:

ویروس Epstein-Barr به طور معمول گره های لنفاوی خلفی گردنی، زیر بغل و اینگوینال را درگیر می کند و آن را از سایر علل ورم حلق متمایز می کند. LAP در هفته اول مواجهه ظاهر می شود و سپس طی دو تا سه هفته به تدریج فروکش می کند. تب کم درجه، خستگی و بی حالی طولانی مدت از دیگر علائم آن است. 

عفونت HIV اغلب با LAP عمومی همراه است. همچنین ممکن است خطر سل را افزایش دهد. HIV در ابتدا گره های دهانه رحم، کمکی و پس سری را درگیر می کند و حساس نیست. در این وضعیت، بزرگ شدن غدد لنفاوی بیش از 2-3 ماه طول می کشد. واکنش دارو با تب، بثورات پوستی، آرترالژی و LAP عمومی مشخص می شود.

بزرگ شدن غدد لنفاوی به طور کلی یک امر رایج است و معمولاً جنبه غیر اختصاصی لوپوس اریتماتوی سیستمیک است. این بیماری اغلب در نواحی گردنی، زیر بغل و اینگوینال تشخیص داده می شود. در حالی که نکروز غدد لنفاوی یافته مشخصه بافت شناسی است، هیپرپلازی فولیکولی واکنشی شایع ترین یافته هیستوپاتولوژیک در ضایعات غدد لنفاوی در بیماران لوپوس اریتماتوی سیستمیک است. 

LAP تعمیم یافته به ندرت در بدخیمی دیده می شود. با این حال، این معمولاً در لنفوم غیر هوچکین دیده می شود، در حالی که بیماری هوچکین با درگیری موضعی غدد لنفاوی متمایز می شود.

تشخیص های افتراقی: سه مدل برای دسته بندی LAP محیطی موجود است.

  1. استفاده از اختصار "CHICAGO" به در نظر گرفتن همه علل کمک می کند. 

    H سندرم حساسیت: بیماری سرم، مواد مخدر

    I عفونت ها: ویروسی (ویروس اپشتین بار، ویروس سیتومگالو، اچ آی وی)، باکتری (سل، قارچ)، پروتوزوآ، ریکتسیال (تیفوس)، هلمینتس

    C اختلالات بافت همبند: لوپوس اریتماتوی سیستمیک، آرتریت روماتوئید، درماتومیوزیت

    بیماری Castleman است، وگنر: آتیپیک لنفوپرولیفراتیو

    G گرانولوماتوز: هیستوپلاسموز، عفونت های مایکوباکتریایی، کریپتوکوک، بریلیوز، بیماری خراش گربه، سیلیکوز

    O دیگر

  2. سرطان های Cبدخیمی های هماتولوژیک: بیماری هوچکین، لنفوم غیر هوچکین، سرطان خون

    متاستاتیک: تومور پستان، ریه ، کلیه و دیگران

  3. استفاده از حروف الفبا، اگرچه طبقه بندی را طولانی می کند. 

  4. استفاده از ناحیه بزرگ شدن غدد لنفاوی و محلی سازی آن، اطلاعات مفیدی را در مورد علل فراهم می کند. 

رویکرد تشخیصی: به دنبال گرفتن تاریخچه جامع و معاینه فیزیکی، الگوریتم موجود می تواند پزشکان را برای ارزیابی بیشتر بیماران با LAP محیطی راهنمایی کند. 

روش های تشخیصی آزمایشگاهی: در صورت نیاز به کار بیشتر، اولین قدم بدست آوردن شمارش کامل خون (CBC) است.

در فارنژیت باکتریایی، کشت گلو یا آزمایشات سریع تشخیص آنتی ژن مفید است. لنفوسیتوز (> 50٪ لکوسیت ها) با حضور حداقل 10٪ لنفوسیت های غیر معمولی و تست مثبت سرولوژیک ویروس Epstein-Barr یافته های آزمایشگاهی معمولی در درگیری ویروس Epstein-Barr است. با این حال، وجود لنفوسیت های غیرمعمول در لکه خون محیطی می تواند به دلیل سرطان خون حاد باشد،  که ارزیابی های بیشتری مانند بیوپسی مغز استخوان را الزامی می کند. آنتی بادی ضد سیتومگالوویروس IgM یا واکنش زنجیره ای پلیمراز سیتومگالوویروس (PCR) آزمایش های آزمایشگاهی برای تشخیص سیتومگالوویروس است. آنتی بادی ضد HIV حدود دو هفته پس از عفونت به سطوح قابل تشخیص می رسند و HIV PCR می تواند در این مرحله مفید باشد.آنتی بادی IgM توکسوپلاسما آزمایش سرولوژیک تشخیصی برای عفونت حاد توکسوپلاسموز است. 

در صورت مشکوک بودن به بیماری های خود ایمنی، باید CBC، آنتی بادی ضد هسته، آنتی بادی dsDNA ،ESR و فاکتور روماتوئید و سطح مکمل بررسی شود. لنفوسیتوز در سرطان خون، اختلالات خود ایمنی، ویروس اپشتین بار، ویروس سیتومگالو و سل دیده می شود. افزایش تعداد نوتروفیل ها در CBC در عفونت حاد باکتریایی تشخیص داده می شود. یک افزایش شدید در تعداد کل لکوسیت ها (بیش از 50000 WBC / mm 3 ) یک واکنش لکوموئید است. این عارضه را می توان در پاسخ به عفونت (مانند سندرم نقص ایمنی اکتسابی)، التهاب و به ندرت در اختلالات میلوپرولیفراتیو (یعنی لوسمی میلوسیتیک مزمن) مشاهده کرد. 

وجود کم خونی (یا سایر سیتوپنی ها) بیانگر یک بیماری اساسی قابل توجه است. سرطان خون، اچ آی وی و لوپوس اریتماتوی سیستمیک ممکن است با پانسیتوپنی همراه باشد. شمارش کامل خون با هموگرام، ESR ،CRP و LDH در تشخیص بدخیمی ها و فرایند های خود ایمنی مفید است.

از آنجا که گرفتن شرح حال کامل و معاینه فیزیکی می تواند منجر به درخواست کار بیشتر شود ، ارزیابی گام به گام بیماران مبتلا به LAP محیطی را نشان می دهد. 

تصویر بردای: تصویر برداری می تواند مشخصات گره را با دقت بیشتری نسبت به معاینه بدنی شناسایی کند. سونوگرافی یک ابزار تصویر برداری مفید در ارزیابی تعداد، اندازه، محل، شکل، حاشیه و ساختار داخلی بیماران مبتلا به LAP محیطی است، در حالی که CT اسکن و تصویر برداری تشدید مغناطیسی (MRI) در ارزیابی قفسه سینه و حفره شکم شکم و دقت آنها عمدتا به اندازه گره های لنفاوی بستگی دارد. سونوگرافی Color Doppler از ابتدای دهه 1970 در ارزیابی بزرگ شدن غدد لنفاوی استفاده شده است. این می تواند الگوی عروقی، جابجایی عروق، مقاومت عروقی و شاخص تپش را ارزیابی کند. از این رو، می تواند بین LAP قدیمی و LAP اخیر که هنوز فعال است تمایز قائل شود.  یک گره طبیعی یا واکنشی معمولاً بیضی شکل با هیلوم است، در حالی که غدد لنفاوی متاستاتیک و لنفاوی معمولاً به صورت ضایعات گرد ظاهر می شوند. چندین مطالعه نشان داده است که یک محور کوتاه به محور کوتاه غدد لنفاوی (نسبت L / S) نشانه قابل توجهی از لنفوم و سرطان متاستاز است. 

Steinkamp HJ و همکاران  نسبت L / S کمتر از 2 را تشخیص داد که گره های لنفاوی متاستاتیک با دقت 95٪ بود. اما برای تشخیص علت دقیق هیچ مقدار مقطعی وجود ندارد. بنابراین ، نسبت L / S یکی از پارامتر های ارزیابی غدد لنفاوی است و برای دستیابی به تشخیص باید با سایر یافته ها در نظر گرفته شود. گره متاستاتیک در مقایسه با بافت های مجاور اغلب  هایپوکوئیک هستند. عدم وجود هیلوم در 76-96٪ گره های بدخیم گزارش شده است.  مشخصات سونوگرافی LAP های خوش خیم و نئوپلاستیک در خلاصه می شود.

شاخص مقاومت و ضخامت پذیری، شاخص های مقاومت عروقی اندازه گیری شده توسط سونوگرافی داپلر طیفی، برای تشخیص اختلالات گره بدخیم و خوش خیم مفید هستند. برخی از مطالعات گزارش کرده اند که بدخیمی در گره ها نسبت به گره های واکنشی دارای شاخص مقاومت بالاتر (> 0.8) و شاخص تپش پذیری (> 1.5) هستند. با این حال، گزارش های دیگر حاکی از آن است که گره های متاستاتیک در مقایسه با گره های خوش خیم مقاومت عروقی کمتری یا مشابه دارند. طبق این گزارشات مختلف، نقش مقاومت عروقی در ارزیابی LAP هنوز بحث برانگیز است.

برخی مطالعات استفاده از الگو های توزیع عروقی در گره ها را برای تشخیص گره های خوش خیم از بدخیم پیشنهاد داده اند.  گره های طبیعی معمولاً عروق خونی دارند. گره های واکنشی به دلیل افزایش جریان خون تمایل به عروق خونی مروارید برجسته تری دارند.  غدد لنفاوی متاستاتیک غالباً دارای الگوی پرفیوژن محیطی و ساختار غیرطبیعی هستند. 

در ارزیابی سونوگرافی، می توان در 50-69 of موارد کارسینومای پاپیلری تیروئید، میکروکلسیفیکاسیون را تشخیص داد.  میکروسانسیفاسیون در گره های زیر بغل متاستاتیک نادر است، اما به شدت سرطان پستان را نشان می دهد.  گره های لنفاوی متعدد، تمایل به همجوشی و پژواک های داخلی قوی (به دلیل کلسیفیکاسیون) از مشخصات سونوگرافی لنفادنیت سل است. 

تشخیص بافت: تشخیص بافت استاندارد طلا در ارزیابی LAP است. سیتولوژی آسپیراسیون با سوزن خوب (FNAC) یک روش ساده و ایمن است و ثابت شده است که در تشخیص هیپرپلازی واکنشی، عفونت ها، لنفادنوپاتی های گرانولوماتوز، لنفوم ها و بدخیمی های متاستاتیک دقیق است. هنگام جستجوی عود سرطان که قبلاً تشخیص داده شده است، بسیار مفید است. به راحتی در دو حالت بستری و سرپایی انجام می شود و سریعاً نتیجه می دهد. دقت تشخیص کارسینومای متاستاتیک در غدد لنفاوی توسط FNAC 82-96٪ است. با استفاده از تکنیک های جانبی مانند ایمونوهیستوشیمی و جریان سنجی، دقت FNAC در تشخیص لنفوم ها بهبود می یابد. FNAC حداکثر حساسیت و ویژگی را برای تشخیص سرطان های متاستاتیک دارد. پراساد و همکاران حساسیت 97٪ و ویژگی 98.9٪ را در تشخیص گره لنفاوی متاستاتیک توسط FNAC گزارش کردند. مهم ترین محدودیت های FNAC نمونه ناکافی و میزان بالای تشخیص های منفی کاذب در بیماری هوچکین و طبقه بندی ناقص لنفوم غیر هوچکین است. 

در بیماران مشکوک به LAP ناشی از نئوپلاسم های پوستی (مانند کارسینوم سلول سنگفرشی یا ملانوم)، نمونه برداری از ضایعه پوستی مفید است. 

FNAC با هدایت سونوگرافی اطلاعات دقیق تری نسبت به FNAC کور شده ارائه می دهد زیرا سوزن را به مشکوک ترین منطقه غدد لنفاوی هدایت می کند. هرگاه معاینه بدنی و تکنیک های تصویر برداری بدخیمی را نشان می دهد، FNAC با هدایت سونوگرافی می تواند متاستاز را در گره لنفاوی شناسایی کند. 

نمونه برداری از سوزن هسته، به عنوان روش تشخیص دیگر بافت، نمونه بیشتری از بافت را از FNAC تهیه می کند. اگر یک روش تصویر برداری روش را راهنمایی کند، نتایج دقیق تر خواهد بود و ممکن است از بیوپسی غیر ضروری جلوگیری کند. دقت بیوپسی سوزن هسته ای با هدایت تصویر در تشخیص لنفوم در محدوده 76-100٪ گزارش شده است. 

بیوپسی سوزن هسته از طریق تصویر از طریق یک روش ایمن و مفید برای تشخیص و طبقه بندی لنفوم های بدخیم ارائه شده با بزرگ شدن غدد لنفاوی محیطی و توده های سطحی است. می تواند به عنوان اولین مرحله برای نمونه برداری از بافت در بیمار مشکوک به لنفوم استفاده شود.  با این وجود، قدرت آن در تشخیص لنفوم هنوز بحث برانگیز است و نمونه برداری خارج از غدد لنفاوی بزرگ به طور معمول به عنوان روش استاندارد طلا توصیه می شود. 

روش های مختلفی برای شناسایی اینکه بیمار مبتلا به LAP محیطی به بیوپسی برش خورده نیاز دارد، توسعه یافته است. واسیلاکوپولوس و همکاران بیمار 475 بیمار بالای 14 سال را با LAP ارزیابی کرد. آن ها دریافتند که 6 متغیر از بین 23 متغیر بالینی مورد بررسی، به طور مستقل نیاز به بیوپسی غدد لنفاوی را پیش بینی می کنند، از جمله سن بالای 40 سال، کمبود حساسیت روی غدد لنفاوی، اندازه گره های لنفاوی، خارش عمومی، محل سوپراکلویکولار و بافت سخت گره لنفاوی. نود و شش درصد از بیمارانی که نیاز به بیوپسی داشتند به درستی توسط این مدل طبقه بندی شدند.

الیور S. Soldes و همکاران پیشنهاد کرد که برخی از پارامتر ها خطر بدخیمی را در کودکان بیش از 8 سال افزایش می دهد. این پارامتر ها اندازه گره بزرگتر از یک سانتی متر، مکان های متعدد آدنوپاتی، غدد لنفاوی فوق کلاویکولار، گره های ثابت و اشعه ایکس غیر طبیعی قفسه سینه بودند. علاوه بر این، نویسندگان توصیه کردند که کودکان کم سن تر با یک گره کوچک ترجیحاً با آزمایشات آزمایشگاهی و پیگیری بالینی به دلیل کم خطر بودن بدخیمی (≤ 5)) مدیریت شوند.

تشخیص و مدیریت دستورالعمل های لنفوم شبکه سرطان استرالیا، تأیید شده توسط شورای تحقیقات ملی بهداشت و پزشکی (NHMRC)، عوامل زیر را در تعیین نیاز به بیوپسی غدد لنفاوی مفید شناسایی کرد: سن  بیش از 40 سال، محل غدد لنفاوی سوپرا کلاویکولار، قطر گره بیشتر از 2.25 سانتی متر بافت سفت و سخت و عدم درد.

هیستو پاتولوژی

بر اساس علل، هیستو پاتولوژی غدد لنفاوی متفاوت است. در حال حاضر مروری بر نکات برجسته برخی بیماری های شایع با توجه به آسیب شناسی بافت آنها داریم.

LAP واکنشی، که شایع ترین علت بزرگ شدن غدد لنفاوی است، بزرگ شدن غیر نئوپلاستیک و برگشت پذیر بافت لنفاوی ثانویه به محرک آنتی ژن است. پنج الگوی متمایز از LAP خوش خیم وجود دارد: 

  1. هیپرپلازی فولیکولار در عفونت ها، اختلالات خود ایمنی و واکنش های غیر اختصاصی دیده می شود. الگوی هیستو پاتولوژیک افزایش اندازه و تعداد سلول های B در مرکز جوانه زنی است.

  2. هیپرپلازی پاراکورتیکال در عفونت های ویروسی، بیماری های پوستی، واکنش های دارویی و واکنش های غیر اختصاصی تشخیص داده می شود. گسترش سلول های T در ناحیه پاراکورتکال الگوی آسیب شناسی است.

  3. هیپرپلازی سینوس در غدد لنفاوی تخلیه اندام به دلیل ضایعات التهابی و بدخیمی دیده می شود. الگوی هیستوپاتولوژیک شامل گسترش سلول های هیستوسیت در سینوس های مدولار و قشر مغز است.

  4. التهاب گرانولوماتوز عمدتا در سل و سارکوئیدوز دیده می شود. ویژگی پاتولوژیک تشکیل گرانولوم هیستوسایتیک در غدد لنفاوی است.

  5. لنفادنیت حاد معمولاً در غدد لنفاوی بافت های آسیب دیده درگیر در عفونت باکتریایی دیده می شود. هیپرپلازی فولیکولی و نفوذ سلول های چند مورفونوکلئر (PMN) الگوی آسیب شناسی است. اسمیر های آدنیت چرکی PMN و تعداد کمی سلول لنفاوی را در زمینه نکروز نشان می دهد.

عوامل بیماری زای خاصی باعث یافته های معمول می شوند. ایمونوبلاست های بزرگ تبدیل شده B، که توسط برخی سلول های پلاسما با سیتوپلاسم بازوفیل احاطه شده اند، در عفونت ویروس Epstein-Barr شناسایی می شوند. ویژگی های گره لنفاوی در درگیری ویروس اپشتین-بار را می توان با بیماری هوچکین اشتباه گرفت.  یافته های بافت شناسی لنفادنیت سیتومگالوویروس مشابه یافته های ویروس اپشتین بار است، اما اجزا inc درون هسته ای بزرگ ائوزینوفیلیک به طور مشخص در سیتومگالوویروس دیده می شود. مایکوباکتریوم سل یک التهاب گرانولوماتوز مزمن خاص ایجاد می کند که در آن سلول های غول پیکر لانگرهانس، نکروز موردی و کلسیفیکاسیون دیده می شود. میکرو آبسه های ماهواره ای که توسط التهاب گرانولوماتوز احاطه شده اند، مشخصه اصلی بیماری خراش گربه است. گرانولوم اپیتلیوئید غیر نکروزان مشخصه سارکوئیدوز است.  وجود سلول های رید-استرنبرگ (یک سلول بزرگ با سیتوپلاسم بازوفیل فراوان و هسته های برجسته ائوزینوفیلی) در یک زمینه متنوع نفوذ سلول التهابی به طور مشخص در بیماری هوچکین کلاسیک دیده می شود. 

الگوهای بافت شناسی بیماری هوچکین طبق طبقه بندی سازمان بهداشت جهانی (WHO) عبارتند از:

1) اسکلروز ندولار

2) غنی از لنفوسیت

3) سلول پذیری مخلوط

4) لنفوسیت تخلیه شده

5) غدد لنفوسیت گره ای

زیرگروه های اصلی بافت شناسی از نظر موقعیت جغرافیایی و سطح اقتصادی متفاوت هستند. در کشور های پیشرفته مانند ایالات متحده آمریکا، بیماری اسکلروز گره ای، هاجکین شایع ترین شکل بیماری هوچکین است (80٪). این بیماری در بزرگسالان جوان به ویژه در زنان در مناطق فقیر نشین اقتصادی شایع است.  سلولار بودن مخلوط بیماری هوچکین در کودکان و بزرگسالان مسن در کشور های در حال توسعه بیشتر مشاهده می شود. 

نتیجه: LAP محیطی یک یافته رایج در عمل بالینی معمول است. وقتی پزشکان با آن روبرو می شوند، جدی ترین وظیفه این است که اختلالات خوش خیم را از بدخیم تشخیص دهیم. این معمولاً به دلیل بیماری های خود محدود است و بیشتر موارد تمایل دارند بدون هیچ عاقبت در مدت محدودی فروکش کنند، خصوصاً در کودکان. برخی از شرایط نیاز به توجه فوری دارند و شامل بدخیمی، سل، عفونت HIV و اختلالات ناشی از ایمنی مانند لوپوس سیستمیک، آرتریت روماتوئید و سارکوئیدوز می شوند. سرنخ های خاصی از تاریخچه بیمار و یافته های بدنی می تواند به انتخاب کار مناسب برای بیمار کمک کند.

به طور کلی، گره های لنفاوی اگر قطر آنها بیش از یک سانتی متر باشد، غیر طبیعی در نظر گرفته می شوند. با این حال، اندازه گره یکنواختی وجود ندارد که در آن قطر بیشتر بتواند سو for ظن را برای یک علت نئوپلاستیک ایجاد کند. منطقه دهانه رحم شایعترین محلی است که در هر سن و سال در LAP محیطی دخیل است. LAP عمومی معمولاً نشان دهنده یک بیماری زمینه ای است. برخی از دلایل مهم شامل ویروس اپشتین بار، اچ آی وی، لنفوم و اختلالات خود ایمنی است.

سونوگرافی می تواند تعداد، اندازه، محل، شکل، حاشیه و الگوی عروق و ساختار داخلی یک غده لنفاوی را ارزیابی کند. FNAC در تشخیص سرطان های متاستاتیک از لنفوم ها قدرتمندتر است. FNAC با راهنمایی سونوگرافی اطلاعات دقیق تری نسبت به FNAC کور شده ارائه می دهد. از بیوپسی سوزنی می توان به عنوان اولین گام در رویکرد تشخیصی لنفوم ها استفاده کرد، اما بیوپسی خارج از غدد لنفاوی بزرگ هنوز روش استاندارد طلا است.

سن بیش از 40 سال، چندین محل LAP، غدد لنفاوی سوپلاکولایکولار، قطر گره بیشتر از 2 سانتی متر، بافت سفت یا سخت، گره های ثابت، حساسیت به لمس و اشعه ایکس قفسه سینه غیر طبیعی عواملی است که پزشک را به سمت نمونه برداری از بافت سوق می دهد. اگر هیچ یک از خطرات پیش بینی کننده بدخیمی وجود نداشته باشد، بیماران مبتلا به LAP محیطی را می توان برای 3 تا 4 هفته قبل از نمونه برداری از غدد لنفاوی مشاهده کرد.

 

توجه: مطالب پزشک من از منابع خارجی ترجمه شده و تنها جنبه اطلاع رسانی و آموزشی دارد. از این رو توصیه پزشکی تخصصی تلقی نمی شوند و نباید آنها را جایگزین مراجعه به پزشک جهت تشخیص و درمان دانست.

منابع:www.ncbi.nlm.nih

دیدگاه تان را بنویسید